Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira (18) permitir que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir procedimentos que não estão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a lista de procedimentos que devem ser cobertos obrigatoriamente pelos planos.
Com a decisão, a Corte considerou constitucional obrigar as operadoras a cobrir tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS.
Contudo, a cobertura de tratamentos fora do rol deverá levar em conta cinco parâmetros, que devem estar presentes cumulativamente nos casos que forem analisados.
Parâmetros para autorização
- Prescrição do tratamento por medico ou odontólogo habilitado;
- Inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de atualização do rol da ANS;
- Inexistência de alternativa terapêutica que já esteja no rol da ANS;
- Comprovação de eficácia e segurança do tratamento conforme na medicina baseada em evidências;
- Existência de registro da Anvisa.
Decisões judiciais
Nas decisões judiciais envolvendo autorizações para tratamentos que não constam no rol da ANS, o Supremo entendeu que o juiz deverá fazer diversas verificações antes de decidir o caso. Se a orientação não for seguida, a decisão judicial poderá ser anulada.
- Verificar se houve requerimento prévio à operadora e se houve demora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento;
- Analisar previamente informações do banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) antes da decisão. O magistrado não poderá fundamentar sua decisão apenas na prescrição ou lado médico apresentado pelo usuário do plano.
- Em caso de concessão da liminar favorável ao usuário, o juiz deverá oficiar a ANS sobre a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de procedimentos.
Os parâmetros foram estabelecidos pelo relator, ministro Luís Roberto Barroso, que foi seguido pelo ministro Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.
Os demais ministros também votaram pela validade da cobertura de procedimentos que não estão no rol, mas entenderam que a Corte não poderia estabelecer os parâmetros. Estão nessa situação os ministros Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia.
RESUMO:
O que aconteceu?
O STF decidiu que os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir procedimentos e tratamentos que não estão na lista oficial da ANS (essa lista é chamada de "rol", e traz os procedimentos mínimos que todo plano tem que oferecer).
Antes, a regra era diferente: o STJ tinha dito que o rol era taxativo – ou seja, se não estava na lista, o plano não precisava cobrir.
Agora, com a decisão do STF, o rol passou a ser exemplificativo – ou seja, a lista é só uma base mínima, e outros tratamentos também podem ser incluídos em casos específicos.
Mas não é liberado pra tudo?
Não. Para que um tratamento fora do rol da ANS seja coberto, ele precisa obedecer 5 critérios obrigatórios:
O tratamento precisa ser prescrito por um médico ou dentista habilitado.
Não pode haver uma negação expressa da ANS ou o procedimento estar em análise para entrar no rol.
Não pode existir outro tratamento equivalente que já esteja no rol.
Tem que haver comprovação científica de eficácia e segurança (baseado em evidências médicas).
O tratamento ou medicamento precisa ter registro na Anvisa.
E quando vai parar na Justiça?
Se o paciente entra na Justiça pedindo o tratamento, o juiz tem que:
Verificar se o paciente pediu antes ao plano e se o plano demorou demais ou ficou em silêncio.
Consultar informações técnicas (como os pareceres do NATJUS, que ajuda os juízes em casos de saúde).
Não pode decidir apenas com base no laudo do médico do paciente.
Se conceder a liminar (autorização rápida), deve avisar a ANS, que pode estudar incluir o procedimento na lista oficial.
Resumindo em uma frase:
O STF decidiu que os planos de saúde devem cobrir alguns tratamentos que não estão na lista da ANS, desde que eles tenham comprovação científica, registro na Anvisa e não exista alternativa disponível no rol.